伊曲康唑注射液

本品主要成份：伊曲康唑处方中辅料：丙二醇、羟丙基-β-环糊精、盐酸、氢氧化钠

伊曲康唑注射液：25 ml：0.25 g氯化钠注射液：50 ml：0.45 g（0.9%）

本品可用于疑为真菌感染的中性粒细胞减少伴发热患者的经验性治疗。

曲霉病；念珠菌病

隐球菌病（包括隐球菌性脑膜炎）；对于免疫受损的隐球菌病患者及所有中枢神经系统隐球病患者，只有在一线药物不适用或无效时，方可适用本品治疗；组织胞浆菌病。在治疗前应采集真菌标本和进行其他相关的实验室检查（湿涂片、组织病理学、血清学）以分离和鉴别病原微生物。治疗可在培养和其他实验室检查得出结果前进行；一旦得出有意义的检查结果，抗真菌治疗应进行相应的调整。

静脉滴注（详见后附“使用介绍”）。

刚开始 2 天给予本品每日 2 次，以后改为每日 1 次。第 1，2 天治疗方法：每日 2 次，每次 1 个小时静滴 200 mg 伊曲康唑。从第 3 天起：每日 1 次，每次 1 个小时静滴 200 mg 伊曲康唑。静脉用药超过 14 天的安全性尚不明确。或遵医嘱。

伊曲康唑对儿科患者的有效性和安全性尚未确定。胶囊和注射液没有针对儿童的药代动力学数据。伊曲康唑对儿童骨增长的长期影响尚不明确。在三项大鼠毒性试验中，伊曲康唑在 20 mg/kg/天（2.5 × MRHD）剂量水平时即可诱导骨缺陷。诱导缺陷包括降低骨板活性，大骨致密层变薄和增加骨脆性。80 mg/kg/天（10 × MRHD）用药一年以上，或 160 mg/kg/天（20 × MRHD）用药 6 个月，伊曲康唑在某些大鼠中可诱导小牙髓细胞减少表现。在成年患者中没有报告此类骨毒性。

本品非常罕见严重肝毒性病例，包括肝衰竭和死亡。其中，某些病例既无既往肝病，也无严重的基础疾病。如出现肝脏疾病相关的症状和体征，应中断治疗并进行肝功能检测。使用本品的风险和利益需进行再度评估（见注意事项）。使用本品进行临床试验的患者中报告的不良事件根据 360 例（来自于四个药代动力学研究，一个非对照和 4 个活性对照研究，对照组为两性霉素 B 和氟康唑）使用本品治疗的患者报告得出的，有可能与药物相关的不良事件列于表 1。几乎所有患者都为中性粒细胞减少或其他免疫功能低下，因发热或已证实的系统性真菌感染而接受经验性治疗，或进行药代动力学研究。使用剂量为刚开始两天静脉给与本品每日 2 次，每次 200 mg；以后的静脉治疗每日一次，每次 200 mg。大多数的患者接受本品治疗 7-14 天。表 1 可能或确定的药物相关性不良事件总结报告发生率 ≥ 2% 者下列不良事件在本品的临床试验患者中发生率小于 2%：LDH 升高，水肿，蛋白尿、高血糖和肝炎。在一项对血液肿瘤伴有嗜中性粒细胞减少症的患者进行的经验性治疗的开放性随机试验中，对本品与注射用两性霉素 B 的有效性和安全性进行了比较。约 90% 使用本品的患者和约 94% 使用两性霉素 B 的患者发生至少一次不良事件。下表中为使用本品的患者报告（发生率 ≥ 10%）的不良事件。所列的这些不良事件与研究者相关性评价结果无关。表 2：本品组发生率 ≥ 10% 的不良事件上市后经验全球上市后伊曲康唑（所有剂型）自发报告的不良反应列于表 3。不良反应按发生率分类：很常见（ ≥ 1/10）；常见（ ≥ 1/100，且 ＜ 1/10）；少见（ ≥ 1/1000，且 ＜ 1/100）；罕见（ ≥ 1/10000，且 ＜ 1/1000）；非常罕见 ＜ 1/10000，包括个别病例。如下自发报告的不良反应数据并不能精确评价在临床试验和流行病学研究中得出的发生率。表 3：上市后不良反应报告

禁用于已知对伊曲康唑及本品任一辅料过敏的患者。禁用于不能注射氯化钠注射液的患者。羟丙基-β-环糊精是通过肾小球滤过清除。因此严重肾功能损伤的患者（肌酐清除率 ＜ 30 ml/min）禁用本品。（详见注意事项和药代动力学部分）

可引起 QT 间期延长的 CYP3A4 代谢底物，例如特非那丁、阿司咪唑、咪唑斯汀、苄普地尔、西沙必利、多非利特、左醋美沙朵（左美沙酮）、奎尼丁、匹莫齐特、舍吲哚。上述药物与本品合用时，可能会使这些底物的血浆浓度升高，导致 QT 间期延长及尖端扭转型室速的罕见发生。经 CYP3A4 代谢的 HMG-CoA 还原酶抑制剂，如洛伐他汀或辛伐他汀。三唑仑和口服咪达唑仑。麦角生物碱，如双氢麦角胺、麦角新碱、麦角胺、甲麦角新碱。尼索地平。除危及生命的病例，禁用于孕妇。育龄妇女使用本品时，应采取适当的避孕措施，直至停药后的下一个月经周期。

斯皮仁诺（伊曲康唑注射液）含有辅料羟丙基-β-环糊精，在一项大鼠的致癌性研究中发现其会导致胰腺癌，此结果在相似的小鼠致癌性研究中都没有得出同样的结论。这些发现的临床关联尚不明确（见药理毒理）。

本品非常罕见严重肝毒性，包括肝衰竭和死亡病例。其中某些病例既没有之前存在的肝病，也无严重的基础疾病；一些病例在治疗的第一周发生。如出现的临床症状和体征符合肝脏疾病，应中断治疗并进行肝功能检测。且不宜继续或再次使用伊曲康唑治疗，除非病情严重或危及生命，预期益处将大于风险时（见不良反应）。

曾在使用西沙必利、匹莫奇特、左醋美沙朵（左美沙酮）、或奎尼丁合并使用本品和/或其他 CYP3A4 抑制剂的患者中出现危及生命的心律失常和/或猝死。这些药物与斯皮仁诺合并使用是禁忌的（见禁忌症和药物相互作用）。

本品不能用于心室功能不良的患者，除非益处显然大于风险。对于存在充血性心力衰竭危险因素的患者，医生应慎重考虑其危险因素和采用斯皮仁诺治疗的益处。这些风险因素包括：心脏病如局部缺血和心瓣膜病；严重的肺部疾病如慢性阻塞性肺病；肾功能衰竭和其他水肿性疾病。应告知这类患者充血性心力衰竭的症状和体征，谨慎用药，并在治疗期间监测充血性心力衰竭的症状和体征。一旦在给药期间出现上述症状和体征，加强监测并考虑包括停止本品治疗在内的其他治疗措施。此外，钙通道阻滞剂具有负性肌力作用，伊曲康唑可抑制钙通道阻滞剂的代谢，当合并使用伊曲康唑和钙通道阻滞剂时发生充血性心力衰竭的风险升高，需加注意。当对麻醉的犬静脉给予伊曲康唑时，证明存在剂量相关负性肌力效应。在本品的健康志愿者研究中（静脉输注），采用单电子断层扫描成像技术可以观察到短暂、无症状的左心室射血分数降低，其将在 12 小时后的下一次输注前消失。在上市后治疗甲癣和/或系统性真菌感染的患者中，曾报告了充血性心力衰竭、外周性水肿和肺水肿病例（见注意事项、不良反应）。药物相互作用本品有发生药物相互作用的可能性（参见[药物相互作用]项），这些相互作用可能具有临床意义。对肝脏的影响在使用本品时，非常罕见包括可致命性的急性肝脏衰竭在内的严重肝脏毒性病例。接受本品治疗的患者可酌情考虑进行肝功能监测。应指导患者及时向医生报告包括食欲减退、恶心、呕吐、疲劳、腹痛或尿色加深在内的有关肝炎的症状和体征。对于出现这些症状的患者，应立即停药，并进行肝功能检查。对于肝酶升高、患有活动性肝病或受到过其它药物肝毒性损伤的患者不应使用本品，除非利益超过对肝脏损害的风险。对这些病例应进行肝酶监测。肝损害伊曲康唑主要在肝脏代谢。肝硬化患者用药后，伊曲康唑的半衰期会相应延长，应考虑调整剂量。尚未进行肝损害患者使用本品的研究，且该类患者使用伊曲康唑的资料有限，该类患者使用本品时应谨慎。（详见药代动力学部分）肾损害肾损害患者静滴伊曲康唑的资料有限，该类患者使用本品时应谨慎。羟丙基-β-环糊精是伊曲康唑注射液的辅料之一，其通过肾小球滤过清除。因此重度肾损害的患者（肌酐清除率 ＜ 30 ml/min）禁用本品。（详见禁忌部分）轻中度肾损害的患者应慎用本品，并应密切监测肌肝水平。如怀疑有肾毒性出现，应考虑转为使用伊曲康唑胶囊治疗。神经病变当发生可能由本品导致的神经系统症状时应终止治疗。听力丧失接受本品治疗的患者曾报告有短暂性或永久性听力丧失。其中一些报告中本品与禁忌合用的药物-奎尼丁合用。听力丧失通常在治疗停止后消失，但也会在一些患者中持续。交叉过敏尚无有关伊曲康唑和其他唑类抗真菌药之间交叉过敏的资料，因此对其它唑类过敏的患者在使用本品时应慎重。本品只能用随包装提供的 50 ml 0.9% 注射用生理盐水稀释。未发现本品对驾驶及使用机器能力的影响。请置于儿童不易拿到处。

药物治疗学分类：J02A C02（系统性抗真菌药，三唑类衍生物）。伊曲康唑是三唑类衍生物，具有广谱抗真菌活性。体外试验显示伊曲康唑在常规剂量范围（ ≤ 0.025 μg/ml 至 0.8 μg/ml）内可抑制多种人体致病真菌的生长，这些真菌包括：皮肤癣菌（毛癣菌属、小孢子菌属、絮状表皮癣菌）、酵母菌（念珠菌属包括白念珠菌、光滑念珠菌和克柔念珠菌；新生隐球菌；马拉色菌属；毛孢子菌属；地霉属）、曲霉属、组织胞浆菌属、巴西副球孢子菌、申克孢子丝菌、着色霉属、枝孢霉属、皮炎芽生菌、波氏假性阿利什菌、马内菲青霉以及其它多种酵母菌和真菌；克柔念珠茵、光滑念珠菌和热带念珠菌通常为敏感性最低的念珠菌株。在体外试验中，个别试验显示其对伊曲康唑产生明显耐药性。不被伊曲康唑抑制的主要真菌有接合菌纲（根霉属、根毛霉属、毛霉菌属和犁头霉属）、镰刀菌属、赛多孢子菌属和帚霉属。体外试验研究结果表明伊曲康唑可以破坏真菌细胞膜中麦角甾醇的合成。麦角甾醇是真菌细胞膜的重要组成部分，干扰它的合成将最终产生抗真菌作用。

对健康受试者和患者进行了单剂量和多剂量给药，对特殊人群进行了单剂量给药，以研究伊曲康唑静脉给药的药代动力学特性。本品多剂量给药的药代动力学研究：第 1-2 日，每日 2 次，每次 1 个小时静滴 200 mg 伊曲康唑。第 3-7 日，每日 1 次，每次 1 个小时静滴 200 mg 伊曲康唑。为增加伊曲康唑的溶解度，每 200 mg 静脉给药剂量的本品含 8 g 羟丙基-β-环糊精。其药代动力学特性如下所述。伊曲康唑一般药代动力学特性伊曲康唑在 1 小时静滴给药的末期达到血浆浓度峰值。伊曲康唑主要在肝脏代谢，生成多种代谢产物。主要代谢产物为羟基伊曲康唑，该产物在体外试验中显示了与伊曲康唑相当的抗真菌活性，其血浆浓度谷值为原形药物的 2 倍。伊曲康唑的药代动力学特性呈菲线性，因此重复给药后可出现血浆中药物蓄积。伊曲康唑和羟基伊曲康唑的稳态浓度可分别于第 4 次和第 7 次给予伊曲康唑注射液后获得。健康受试者第 4 次给予伊曲康唑注射液 200 mg 后，伊曲康唑和羟基伊曲康唑的平均血药浓度峰值分别为 3021 ng/ml 和 1450 ng/ml，平均血浆浓度谷值分别为 523 ng/ml 和 959 ng/ml。静脉给药后，伊曲康唑的平均血浆清除率为 278 ml/min。稳态时，伊曲康唑的平均半衰期约为 35 小时。分布伊曲康唑的血浆蛋白结合率较高（99.8%），主要是与白蛋白结合，羟基代谢产物的蛋白结合率为 99.6%。伊曲康唑与脂质具有很高的亲和力，血浆中仅有 0.2% 的伊曲康唑以游离形式存在。伊曲康唑的表观分布容积较高（＞700L），表明其组织分布广泛，在肺、肾脏、肝脏、骨骼、胃、脾和肌肉中的药物浓度比相应的血浆药物浓度高 2-3 倍，而角质层和皮肤中的药物浓度比相应的血浆药物浓度高 4 倍，脑中的药物浓度与血浆药物浓度相当。代谢伊曲康唑主要在肝脏代谢成多种代谢产物。经体外试验显示，CYP3A4 是参与伊曲康唑代谢的主要酶。主要代谢产物为羟基伊曲康唑，该产物在体外试验中显示了与伊曲康唑相当的抗真菌活性，其血浆浓度谷值为原形药物的 2 倍。排泄静脉给药后，约为剂量 1% 以下的伊曲康唑及其活性代谢物羟基伊曲康唑经肾脏排泄。口服给予的伊曲康唑后，经粪便排泄的原形药物约为剂量的 3-18%。口服给药一周内，伊曲康唑主要以无活性的代谢产物经尿（约 35%）和粪便（约 54%）排泄。特殊人群肝损害患者尚未进行肝损害患者使用本品的研究。伊曲康唑绝大部分在肝脏代谢。12 例肝硬化患者和 6 例健康志愿者单剂量口服 100 mg 伊曲康唑胶囊，对以上两组患者的 Cmax，AUC 和伊曲康唑的半衰期进行对比。肝硬化患者的平均 Cmax 显著下降（下降 47%）。平均消除半衰期长于肝功能正常者（分别为 37 和 16 小时）。根据 AUC 值，肝硬化患者和健康志愿者伊曲康唑的总暴露量相似。尚无肝硬化患者长期使用伊曲康唑的数据。肾损害经静脉给药的伊曲康唑少部分（＜1%）以原形药物经尿排泄。单剂量静脉给药后，伊曲康唑在轻度（CrCI 50-79 ml/min）、中度（CrCI 20-49 ml/min）、重度（CrCl＜20 ml/min）肾损害患者体内的平均半衰期与健康受试者相似（肾损害患者平均值的范围为 42-49 小时；健康受试者为 48 小时）。根据 AUC 值，中度和重度肾损害患者伊曲康唑的总暴露量与肾功能正常者相比约下降 30% 和 40%。尚无肾损害患者长期使用伊曲康唑的数据。血液透析对伊曲康唑和羟基伊曲康唑的半衰期和清除率无影响。羟丙基-β-环糊精（HP-β-CD）本品的辅料羟丙基-β-环糊精在肾功能正常患者体内的半衰期较短，为 1-2 小时，且持续每日给药后本品无蓄积。在健康受试者和中重度肾功能不全的患者体内，8 g 剂量的羟丙基-β-环糊精中的大部分经尿排泄。单剂量静脉给予伊曲康唑 200 mg 后，肾损害患者羟丙基-β-环糊精的清除率下降，导致其暴露量升高。轻度、中度和重度肾损害患者的半衰期升高，分别为正常值的 2、4、6 倍。此类患者接受连续给药至达稳态时，会导致羟丙基-β-环糊精的蓄积。羟丙基-β-环糊精可通过透析清除。

伊曲康唑伊曲康唑的临床前安全性已经过一系列规范的研究得以证实。在对小鼠、大鼠、豚鼠和犬进行的急性毒性研究中，已显示伊曲康唑的安全范围较广。对大鼠和犬进行的亚长期口服毒性研究显示了一些靶器官或组织（肾上腺皮质、肝脏和单核吞噬细胞系统）的存在，在另一些器官中出现了表现为黄色瘤的脂肪代谢性疾病。在高剂量下，对肾上腺皮质的组织学研究显示了网状区和束状区出现伴有细胞肥大的可逆性肿大，有时伴随血管球区变薄。在高剂量下，还可观察到可逆性的肝脏变化：窦状细胞和肝细胞发生空泡样变化，后者的变化表明细胞功能发生障碍，但并未出现肝炎或肝细胞坏死。单核吞噬细胞系统的组织学改变主要为巨噬细胞的蛋白样物质在间质性组织内增加。伊曲康唑未显示有致突变性。在对大鼠和小鼠的研究中显示，伊曲康唑不是原发致癌物。但对雄性大鼠，观察到较高的软组织肿瘤发生率，其原因为结缔组织发生非肿瘤性慢性炎症反应，而导致结缔组织胆固醇水平升高和胆固醇蓄积。尚无证据表明接受伊曲康唑的治疗对生殖能力有原发影响。在对大鼠和小鼠进行的大剂量研究中，可观察到与剂量相关的母体毒性、胚胎毒性、致畸性。大鼠的畸形包括主要骨骼缺陷，小鼠的畸形包括脑膨出和巨舌症。在长期给药的幼犬中，观察到全身性骨密度降低。在对大鼠进行的 3 项毒理学研究中，伊曲康唑可引起骨骼缺陷，包括骨板活动度降低、大骨骼密质区变薄和骨骼脆性增加。羟丙基-β-环糊精（HP-β-CD）用小鼠、大鼠和犬进行的单剂量毒理试验显示，羟丙基-β-环糊精（HP-β-CD）静脉给药后的安全范围广。在一些亚长期毒理试验中，大多数影响（泌尿道组织学改变、单核巨嗜细胞系统激活）均可被个体承受并恢复。在 25 倍于人体使用剂量时，羟丙基-β-环糊精可产生轻微的肝脏变化。羟丙基-β-环糊精无生殖毒性，无直接的胚胎毒性，无致畸性。根据化学结构特点，羟丙基-β-环糊精亦不会产生基因毒性。在体内、外进行的 DNA 损害、基因突变和染色体突变等试验中，未显示羟丙基-β-环糊精有基因毒性。伊曲康唑注射液含有辅料羟丙基-β-环糊精，在一项大鼠的致癌性研究中曾出现胰腺癌，但在相似的小鼠致癌性研究中并未观察到同样现象。而且这些现象的临床相关性尚不明确。

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