左西孟旦注射液

本品主要成份为左西孟旦。其化学名称为：(R)-[[4-(1,4,5,6-四氢-4-甲基-6-氧代-3-哒嗪基)苯基]-亚肼基]-丙二腈

分子式：C14H12N6O分子量：280.28辅料：羟丙基倍他环糊精、无水枸橼酸、乙醇（无水）。

5 mL：12.5 mg

本品适用于传统治疗疗效不佳，并且需要增加心肌收缩力的急性失代偿心力衰竭（ADHF）的短期治疗。

本品仅用于住院患者，应当在有适当医疗监测设备并且具有正性肌力药物应用经验的医院用药。本品在给药前需稀释。本品仅用于静脉输注，可通过外周或中央静脉输注给药。治疗剂量和持续时间应根据患者的一般情况和临床表现进行调整。治疗的初始负荷剂量为 6-12 μg/kg，时间应大于 10 分钟，之后应持续输注 0.1 μg/kg/min （见表 1、2）。对于同时应用血管扩张剂和/或正性肌力药物的患者，治疗初期的推荐负荷剂量为 6 μg/kg。较高的负荷剂量会产生较强的血流动力学效应，并可能伴有暂时的不良反应发生率升高。在负荷剂量给药时以及持续给药开始 30-60 分钟内，应观察患者的反应，如反应过（低血压、心动过速），应将输注速率减至 0.05 μg/kg/min 或停止给药。如初始剂量耐受性好且需要增强血流动力学效应，则输注速率可增至 0.2 μg/kg/min。对处于急性失代偿期的严重慢性心衰患者，持续给药时间通常为 24 小时。在左西孟旦停药后，未发现有耐药和反弹现象。血流动力学效应至少可持续 24 小时，停药后，此效应可能持续 9 天。重复使用左西孟旦的经验有限。联合其他血管活性药物包括正性肌力药物（地高辛除外）的使用经验也是有限的，与血管活性药物联合应用时需较低的负荷剂量（6 μg/kg）。使用前，应观察稀释液中是否含有微粒杂质和变色情况。稀释后的左西孟旦输液单独输注。输液配制后应在 24 小时内使用。0.025 mg/mL 输液的配制方法：将 5 mL 左西孟旦注射液与 500mL5% 葡萄糖注射液混合；0.05 mg/mL 输液的配制方法：将 10 mL 左西孟旦注射液与 500mL5% 葡萄糖注射液混合。表 1. 0.05 mg/mL 左西孟旦输液的负荷剂量以及维持剂量时的输注速率表 2. 0.025 mg/mL 左西孟旦输液的负荷剂量以及维持剂量时的输注速率

治疗过程中必须对心电图、血压、心率进行监测，同时测定尿量。对这些参数的监测应持续到输注结束后至少 3 天或直到患者临床症状较为稳定。对于轻、中度肾功能损害或轻、中度肝功能损害的患者，建议至少监测 5 天。肾功能损害患者：轻、中度肾功能损害患者要谨慎使用本品，对于严重肾功能损害（肌酐清除率<30 mL/min）的患者应禁用。肝功能损害患者：轻、中度肝功能损害患者要谨慎使用本品，但无需调整剂量，对于严重肝功能损害的患者应禁止使用。

呋塞米 10 mg/mL地高辛 0.25 mg/mL硝酸甘油 0.1 mg/mL

本品不能用于儿童或 18 岁以下青少年。

在 ADHF 的安慰剂对照临床试验中（REVIVE），53% 的患者出现不良反应，其中最常见的不良反应为室性心动过速、低血压和头痛。在 ADHF 的多巴酚丁胺对照临床试验中（SURVIVE），18% 的患者出现不良反应，其中最常见的不良反应为室性心动过速、房颤、低血压、室性早搏、心动过速和头痛。REVIVE I、REVIVE II、SURVIVE、LIDO、RUSSLAN、300105 以及 3001024 临床试验中 1% 或更多患者出现的不良反应见下表 3。如果任何特定不良反应在一项临床试验中的发生率高于其他临床试验，则应列出更高发生率。根据器官系统分类及发生频率，列出了至少为可能与左西孟旦相关的不良事件，发生频率分类的定义如下：十分常见（ ≥ 1/10），常见（ ≥ 1/100，<1/10）。表 3. 不良反应总结（综合 SURVIVE，REVIVE 以及 LIDO/RUSSLAN/300105/3001024 临床研究）

已有患者使用本品后发生心室颤动的临床报告。

1. 对左西孟旦或其它任何辅料过敏的患者。2. 严重低血压和心动过速的患者。3. 显著影响心室充盈和/或射血功能的机械性阻塞性疾病的患者。4. 严重肝、肾（肌酐清除率<30 mL/min）功能损害的患者。5. 有尖端扭转型室性心动过速（TdP）病史的患者。

左西孟旦初期的血液动力学效应可能引起心收缩压和舒张压的降低，因此，对于基础收缩压或舒张压较低的患者，或存有低血压风险的患者应谨慎使用，推荐使用较保守的剂量范围，应根据患者的自身状况和反应来调整剂量和用药时间。左西孟旦用药前应纠正严重的血容量减少症状，如果出现血压或心率过度变化，应降低输注速率或停止输注。本品血流动力学效应确切的持续时间尚未确定，一般持续 7-10 天。部分归因于活性代谢物的存在，其在停止输注后 48 小时达到最大血药浓度。输注结束后，无创监测至少应持续 4-5 天，监测应持续到血压降到最低值并开始升高。如果出现血压持续下降的迹象则需监测 5 天以上，如果患者的临床症状稳定，监测期可少于 5 天。轻中度肾功能损伤和肝功能损伤患者需要延长监测期。由于肾功能损害患者体内活性代谢物消除的数据有限，因此左西孟旦在用于有轻、中度肾功能损害的患者时要特别谨慎，肾功能损害可能会导致活性代谢物浓度增加，从而引起更明显、更持久的血流动力学效应。严重肾功能损伤（肌酐酸清除率 ＜ 30 mL/min）患者禁止使用本品。用于轻中度肝功能损害的患者时要特别谨慎，肝功能损害可能导致活性代谢物暴露时间延长，从而引起更明显、更持久的血流动力学效应。严重肝功能损害患者禁止使用本品。本品可能会引起血钾浓度的降低，因此在用药前应纠正患者的血钾浓度异常且在治疗中应监测血钾浓度。与其它治疗心衰药物同时应用时，输注左西孟旦可能会引起血红蛋白和红细胞压积降低，因此缺血性心脏病合并贫血的患者应谨慎使用。心动过速、房颤性有室率增快或致命性心律失常的患者应谨慎使用本品。重复使用本品的经验有限；左西孟旦与其他心血管活性药物包括正性肌力药物（地高辛除外）联合使用的经验有限。应对患者进行获益风险评价后确定用药方案。对于冠状动脉缺血发病期、任何原因的长 QTc 间期患者，或同时使用延长 QTc 间期药物的患者，应谨慎使用本品，并应进行心电图监测。尚未进行左西孟旦用于心源性休克的研究。没有以下疾病使用本品的信息：限制型心肌病、肥厚型心肌病、严重二尖瓣关闭不全、心肌破裂、心脏压塞、右心室心肌梗死。由于用于儿童和 18 岁以下青少年的经验非常有限，因此，本品不能用于儿童。本品用于术后心衰、待进行心脏移植的严重心衰患者的经验较少。

左西孟旦是钙增敏剂，以钙离子浓度依赖的方式与心肌肌钙蛋白 C 结合而产生正性肌力作用，增强心肌收缩力，但并不影响心室舒张；同时可通过使 ATP 敏感的 K+通道（KATP）开放舒张血管，舒张冠状动脉阻力血管和静脉容量血管，改善冠脉的血流供应。

左西孟旦的药代动力学在临床治疗剂量范围（0.05-0.2 μg/kg/min）内呈线性关系。分布左西孟旦的分布容积（Vss）约为 0.2L/kg。97-98% 的左西孟旦与血浆蛋白结合，主要是白蛋白。活性代谢产物 OR-1855 和 OR-1896 的蛋白结合率分别为 39% 和 42%。代谢左西孟旦可完全代谢，以原形从尿和粪便中排泄量可忽略不计。主要通过与环化或 N-乙酰化的半胱氨酰甘氨酸和半胱氨酸结合而代谢。约 5% 在肠道代谢还原成氨基哒嗪酮（OR-1855），其再吸收后通过 N-乙酰基转移酶代谢为活性代谢产物 OR-1896。乙酰化水平由遗传决定。快速乙酰化者的活性代谢物 OR-1896 的浓度略高于慢乙酰化者。然而，这对于推荐剂量范围的临床血流动力学效应无影响。左西孟旦给药后在体循环中可检测到较高水平的代谢物为 OR-1855 和 OR-1896。这些代谢产物在体内通过乙酰化和去乙酰化代谢途径达到平衡状态，这代谢途径是由一种多肽酶 N-乙酰基转移酶 2（NAT-2）调控的。在慢乙酰化中，OR-1855 是主要的代谢产物，而在快速乙酰化中 OR-1896 为主要的代谢产物。但在慢速和快速乙酰化者中，两种代谢物暴露的总量基本一致，且其血流动力学效应无差异。这些代谢产物可延长血流动力学效应（在本品输注 24 小时停药后可持续 7-9 天）.体外研究表明，在推荐治疗剂量下，左西孟旦、OR-1855 及 0R-1896 对 CYP1A2、CYP2A6、CYP2C19、CYP2D6、CYP2E1 或 CYP3A4 酶无抑制作用。此外，左西孟旦对 CYP1A1 酶无抑制作用， OR-1855 和 OR-1896 对 CYP2C9 酶无抑制作用。与华法林、非洛地平、伊曲康唑在人体中的药物相互作用研究结果表明，左西孟旦对 CYP3A4 及 CYP2C9 无抑制作用，且左西孟旦的代谢不会受到 CYP3A 抑制剂的影响。消除与排泄清除率约为 3.0 mL/min/kg，半衰期约为 1 小时，其中 54% 经尿液排泄，44% 经粪便排泄，大于 95% 的药物在一周内被排泄。左西孟旦以原形经尿液排出量可忽略（<0.05%）。循环代谢产物 OR-1855 及 OR-1896 形成和消除缓慢，血浆浓度达峰时间约为静注结束后 2 天，半衰期约为 75-80 小时，二者通过结合作用或肾过滤的方式，主要经尿液排出体外。

儿童：左西孟旦禁止用于儿童。有限的数据显示，左西孟旦单次给药后，3 个月-6 岁儿童的体内药代动力学与成人相似。目前尚没有在儿童中进行活性代谢产物的药代动力学研究。肾功能损害患者：在有不同程度的肾功能损害但不伴有心衰的受试者中进行了左西孟旦的药代动力学研究。在轻、中度肾功能损害受试者以及接受血液透析的受试者中左西孟旦的暴露量相似，而在重度肾功能损害受试者中左西孟旦的暴露量稍低。与健康受试者相比，在严重肾功能损害受试者及接受血液透析的受试者中，未结合的左西孟旦稍高，活性代谢物（OR-1855 和 OR-1896）的 AUCs 高达 170%。轻、中度肾功能损害对 OR-1855 和 OR-1896 的药代动力学影响预计会小于重度肾功能损害。左西孟旦无法通过透析清除。OR-1855 及 OR-1896 可以通过透析清除，但清除率较低（约 8-23 ml/min），4 小时透析期对这些代谢产物总体暴露量的影响较小。肝功能损害患者：轻、中度肝硬化受试者与健康受试者相比，未发现左西孟旦药代动力学或蛋白结合的差异。除 OR-1895 和 OR-1896 的消除半衰期在中度肝功能损害（Child-PughB）受试者中稍有延长外，左西孟旦、OR-1855 及 OR-1896 在健康受试者和中度肝功能损害受试者中的药代动力学相似。用药人群分析结果表明，年龄、种族和性别对左西孟旦的药代动力学无影响。但是左西孟旦的分布容积和总清除率与体重相关。

遗传毒性：左西孟旦 Ames 试验、小鼠体内微核试验均为阴性；小鼠淋巴瘤 tk 基因突变试验中，左西孟旦 50-90 μg/mL（不加代谢活化）或 75-90 μg/mL（加代谢活化）可诱导染色体畸变；人外周血淋巴细胞染色体畸变试验中，左西孟旦 18.85-49.15 μg/mL（不加代谢活化）或 76.8-105.6 μg/mL（在加代谢活化）可诱导染色体畸变。生殖毒性：雄性大鼠从交配前 71 天至交配成功，经口给予左西孟旦 1、5 和 20 mg/kg，雌性大鼠从交配前 15 天至妊娠第 7 天，经口给予左西孟旦 0.3、1 和 2 mg/kg，未见对雄性大鼠的生育力影响；未见对雌性大鼠交配行为、生育和发情周期的影响；左西孟旦 2 mg/kg（相当于人体 24 小时初始 + 持续给药最大剂量的 1.1 倍）时，雌性大鼠的黄体数、胚胎植入数量减少，早期重吸收、死胎数增加。大鼠妊娠第 6 天至第 15 天，经口给予左西孟旦 1、6 和 40 mg/kg，胎仔可见骨骼骨化延迟。兔妊娠第 6 天至第 19 天，经口给予左西孟旦 1、5 和 25 mg/kg（相当于人体 24 小时初始 + 持续给药最大剂量的 1.1-26.9 倍），胎仔可见骨骼骨化程度降低或发育异常。大鼠妊娠第 7 天至哺乳期第 20 天，经口给予左西孟旦 1、5 和 20 mg/kg，未见对幼仔神经行为发育、生育力的影响；左西孟旦 20 mg/kg 可见幼仔骨骼骨化程度降低。

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