分类：西药部分
子分类：艾滋病毒感染的抗病毒药物
自付比例：20%%
限定支付范围：限艾滋病病毒感染。
适应症：限艾滋病病毒感染。
分类：协议期内谈判药品-西药
子分类：质子泵抑制剂
支付标准：52.60元 (10mg/瓶)
自付比例：20%%
限定支付范围：限：1.预防重症患者应激性溃疡出血； 2.消化性溃疡出血。
适应症：限：1.预防重症患者应激性溃疡出血； 2.消化性溃疡出血。
分类：协议期内谈判药品-西药
子分类：其他单克隆抗体和抗体药物偶联物
支付标准：*
自付比例：30%%
限定支付范围：限：1.既往至少接受过2种系统治疗 (其中至 少1种治疗针对晚期或转移性阶段)的不可切 除的局部晚期或转移性三阴性乳腺癌成人患 者；2.经表皮生长因子受体(EGFR)酪氨酸激 酶抑制剂(TKI)和含铂化疗治疗后进展的 EGFR基因突变阳性的局部晚期或转移性非鳞 状非小细胞肺癌(NSCLC)成人患者。
适应症：限：1.既往至少接受过2种系统治疗 (其中至 少1种治疗针对晚期或转移性阶段)的不可切 除的局部晚期或转移性三阴性乳腺癌成人患 者；2.经表皮生长因子受体(EGFR)酪氨酸激 酶抑制剂(TKI)和含铂化疗治疗后进展的 EGFR基因突变阳性的局部晚期或转移性非鳞 状非小细胞肺癌(NSCLC)成人患者。
分类：协议期内谈判药品-西药
子分类：VEGF/VEGFR抑制剂
支付标准：*
自付比例：30%%
限定支付范围：限铂耐药后接受过不超过1种系统治疗的成 人复发性卵巢癌、输卵管癌或原发性腹膜癌 的治疗。
适应症：限铂耐药后接受过不超过1种系统治疗的成 人复发性卵巢癌、输卵管癌或原发性腹膜癌 的治疗。
分类：协议期内谈判药品-西药
子分类：催眠药和镇静药
支付标准：*
自付比例：5%%
限定支付范围：限：1.非气管插管的手术/操作中的镇静和麻 醉；2.全身麻醉诱导与维持。
适应症：限：1.非气管插管的手术/操作中的镇静和麻 醉；2.全身麻醉诱导与维持。
分类：西药部分
子分类：肿瘤坏死因子α（TNF-α）抑制剂
自付比例：20%%
分类：中成药部分
子分类：化瘀通脉剂
自付比例：0%%
限定支付范围：限二级及以上医疗机构。
适应症：限二级及以上医疗机构。
分类：中成药部分
子分类：化瘀通脉剂
自付比例：0%%
限定支付范围：限二级及以上医疗机构。
适应症：限二级及以上医疗机构。
分类：协议期内谈判药品-西药
子分类：单克隆抗体
支付标准：*
自付比例：30%%
限定支付范围：限：1.在常规治疗基础上仍具有高疾病活动 (例如：抗 ds-DNA 抗体阳性及低补体、 SELENA-SLEDAI评分≥8)的活动性、自身抗 体阳性的系统性红斑狼疮(SLE)5岁及以上患 者；2.与常规治疗联合用于活动性狼疮肾炎 成人患者。
适应症：限：1.在常规治疗基础上仍具有高疾病活动 (例如：抗 ds-DNA 抗体阳性及低补体、 SELENA-SLEDAI评分≥8)的活动性、自身抗 体阳性的系统性红斑狼疮(SLE)5岁及以上患 者；2.与常规治疗联合用于活动性狼疮肾炎 成人患者。
分类：协议期内谈判药品-西药
子分类：激素拮抗剂及相关药物
支付标准：*
自付比例：20%%
限定支付范围：限需要雄激素去势治疗的前列腺癌患者。
适应症：限需要雄激素去势治疗的前列腺癌患者。
分类：西药部分
子分类：下丘脑激素
自付比例：30%%
限定支付范围：限胃肠胰内分泌肿瘤、肢端肥大症。
适应症：限胃肠胰内分泌肿瘤、肢端肥大症。
分类：协议期内谈判药品-西药
子分类：激素类及相关药物
支付标准：1000.00元 (3.75mg/瓶)
自付比例：5%%
限定支付范围：限：1.需要雄激素去势治疗的前列腺癌患者； 2.子宫内膜异位症(Ⅰ至Ⅳ期)。
适应症：限：1.需要雄激素去势治疗的前列腺癌患者； 2.子宫内膜异位症(Ⅰ至Ⅳ期)。
分类：协议期内谈判药品-西药
子分类：酶类
支付标准：3333.03元(1.0×10 E7IU/16mg/支)
自付比例：30%%
限定支付范围：限急性心肌梗死发病6小时内、急性缺血性 卒中4.5小时内的溶栓治疗。
适应症：限急性心肌梗死发病6小时内、急性缺血性 卒中4.5小时内的溶栓治疗。
分类：协议期内谈判药品-西药
子分类：维生素K和其他止血药
支付标准：*
自付比例：20%%
限定支付范围：限凝血因子Ⅷ或Ⅸ的抑制物>5个Bethesda单 位(BU)的成人及青少年(12岁以上)先天性血 友病患者。
适应症：限凝血因子Ⅷ或Ⅸ的抑制物>5个Bethesda单 位(BU)的成人及青少年(12岁以上)先天性血 友病患者。
分类：西药部分
子分类：维生素K和其他止血药
自付比例：5%%
限定支付范围：限下列患者群体出血的治疗，以及外科 手术或有创操作出血的防治：1.凝血因子 Ⅷ或Ⅸ的抑制物＞5个Bethesda单位（B U）的先天性血友病患者；预计对注射凝 血因子Ⅷ或凝血因子Ⅸ，具有高记忆应 答的先天性血友病患者；2.获得性血友病 患者；3.先天性凝血因子Ⅶ（FⅦ）缺乏 症患者；4.具有血小板膜糖蛋白Ⅱb-Ⅲa （GPⅡb-Ⅲa）和/或人白细胞抗原（HL A）抗体和既往或现在对血小板输注无效或 不佳的血小板无力症患者。
适应症：限下列患者群体出血的治疗，以及外科 手术或有创操作出血的防治：1.凝血因子 Ⅷ或Ⅸ的抑制物＞5个Bethesda单位（B U）的先天性血友病患者；预计对注射凝 血因子Ⅷ或凝血因子Ⅸ，具有高记忆应 答的先天性血友病患者；2.获得性血友病 患者；3.先天性凝血因子Ⅶ（FⅦ）缺乏 症患者；4.具有血小板膜糖蛋白Ⅱb-Ⅲa （GPⅡb-Ⅲa）和/或人白细胞抗原（HL A）抗体和既往或现在对血小板输注无效或 不佳的血小板无力症患者。
限定支付范围：限急性心肌梗死发病12小时内使用。
适应症：限急性心肌梗死发病12小时内使用。
限定支付范围：限急性心肌梗死发病12小时内、脑梗死 发病4.5小时内的溶栓治疗。
适应症：限急性心肌梗死发病12小时内、脑梗死 发病4.5小时内的溶栓治疗。
分类：西药部分
子分类：其他心脏疾病用药
自付比例：5%%
限定支付范围：限二级及以上医疗机构用于规范治疗效果 不佳的急性失代偿性心力衰竭短期治疗。住 院方可支付，单次支付不超过3天。
适应症：限二级及以上医疗机构用于规范治疗效果 不佳的急性失代偿性心力衰竭短期治疗。住 院方可支付，单次支付不超过3天。
分类：协议期内谈判药品-西药
子分类：酶类
支付标准：*
自付比例：5%%
限定支付范围：限急性心肌梗死发病12小时内、脑梗死发病 3小时内的溶栓治疗。
适应症：限急性心肌梗死发病12小时内、脑梗死发病 3小时内的溶栓治疗。
分类：协议期内谈判药品-西药
子分类：集落刺激因子
支付标准：*
自付比例：5%%
限定支付范围：限既往化疗曾发生重度中性粒细胞减少 的患者。
适应症：限既往化疗曾发生重度中性粒细胞减少 的患者。
