分类：西药部分
子分类：氨甲酰衍生物
自付比例：5%%
分类：西药部分
子分类：神经氨酶抑制剂
自付比例：5%%
分类：西药部分
子分类：神经氨酶抑制剂
自付比例：5%%
分类：协议期内谈判药品-西药
子分类：CD20抑制剂
支付标准：*
自付比例：30%%
限定支付范围：限与化疗联合，用于初治的Ⅱ期伴有巨大肿 块、Ⅲ期或Ⅳ期滤泡性淋巴瘤成人患者，达 到至少部分缓解的患者随后用奥妥珠单抗维 持治疗。
适应症：限与化疗联合，用于初治的Ⅱ期伴有巨大肿 块、Ⅲ期或Ⅳ期滤泡性淋巴瘤成人患者，达 到至少部分缓解的患者随后用奥妥珠单抗维 持治疗。
分类：协议期内谈判药品-西药
子分类：Bruton酪氨酸激酶(BTK)抑制剂
支付标准：*
自付比例：30%%
限定支付范围：限：1.成人慢性淋巴细胞白血病(CLL)/小淋巴 细胞淋巴瘤(SLL)患者；2.既往至少接受过一 种治疗的成人套细胞淋巴瘤(MCL)患者；3. 既往至少接受过一种治疗的成人边缘区淋巴 瘤(MZL)患者。
适应症：限：1.成人慢性淋巴细胞白血病(CLL)/小淋巴 细胞淋巴瘤(SLL)患者；2.既往至少接受过一 种治疗的成人套细胞淋巴瘤(MCL)患者；3. 既往至少接受过一种治疗的成人边缘区淋巴 瘤(MZL)患者。
分类：西药部分
子分类：其他抗血栓形成药
自付比例：5%%
限定支付范围：限新发的急性血栓性脑梗死，支付不超 过14天。
适应症：限新发的急性血栓性脑梗死，支付不超 过14天。
分类：西药部分
子分类：其他抗肿瘤药
自付比例：30%%
限定支付范围：限：1.携带胚系或体细胞BRCA突变的（g BRCAm或sBRCAm）晚期上皮性卵巢癌、 输卵管癌或原发性腹膜癌初治成人患者 在一线含铂化疗达到完全缓解或部分缓 解后的维持治疗；2.同源重组修复缺陷 （HRD）阳性的晚期上皮性卵巢癌、输 卵管癌或原发性腹膜癌成人患者在一线 含铂化疗联合贝伐珠单抗治疗达到完全 缓解或部分缓解后的维持治疗；3.铂敏感 的复发性上皮性卵巢癌、输卵管癌或原 发性腹膜癌成人患者在含铂化疗达到完 全缓解或部分缓解后的维持治疗；4.携带 胚系或体细胞BRCA突变（gBRCAm或s BRCAm）且既往治疗（包括一种新型内 分泌药物）失败的转移性去势抵抗性前 列腺癌成人患者的治疗；5.接受过新辅助 或辅助化疗的携带有害或疑似有害胚系 BRCA突变（gBRCAm）、人表皮生长因 子受体2（HER2）阴性早期高风险乳腺 癌成人患者的辅助治疗。
适应症：限：1.携带胚系或体细胞BRCA突变的（g BRCAm或sBRCAm）晚期上皮性卵巢癌、 输卵管癌或原发性腹膜癌初治成人患者 在一线含铂化疗达到完全缓解或部分缓 解后的维持治疗；2.同源重组修复缺陷 （HRD）阳性的晚期上皮性卵巢癌、输 卵管癌或原发性腹膜癌成人患者在一线 含铂化疗联合贝伐珠单抗治疗达到完全 缓解或部分缓解后的维持治疗；3.铂敏感 的复发性上皮性卵巢癌、输卵管癌或原 发性腹膜癌成人患者在含铂化疗达到完 全缓解或部分缓解后的维持治疗；4.携带 胚系或体细胞BRCA突变（gBRCAm或s BRCAm）且既往治疗（包括一种新型内 分泌药物）失败的转移性去势抵抗性前 列腺癌成人患者的治疗；5.接受过新辅助 或辅助化疗的携带有害或疑似有害胚系 BRCA突变（gBRCAm）、人表皮生长因 子受体2（HER2）阴性早期高风险乳腺 癌成人患者的辅助治疗。
分类：西药部分
子分类：二氮卓类、去甲羟二氮卓类和硫氮杂卓类
自付比例：5%%
分类：西药部分
子分类：二氮卓类、去甲羟二氮卓类和硫氮杂卓类
自付比例：0%%
分类：西药部分
子分类：二氮卓类、去甲羟二氮卓类和硫氮杂卓类
自付比例：5%%
分类：协议期内谈判药品-西药
子分类：抗抑郁药与安定药的复方
支付标准：*
自付比例：5%%
分类：西药部分
子分类：苯二氮䓬衍生物
自付比例：5%%
分类：协议期内谈判药品-西药
子分类：单克隆抗体
支付标准：*
自付比例：30%%
限定支付范围：限成人复发型多发性硬化(RMS)。
适应症：限成人复发型多发性硬化(RMS)。
分类：西药部分
子分类：不包括皮质激素的抗过敏药物
自付比例：5%%
